美国心脏协会（AHA）和美国心脏病学会（ACC）等13个学术组织联合发布的《2025成人高血压预防、检测、评估和管理指南》时隔8年正式取代2017版指南。这份基于最新循证医学证据的指南在高血压分类、风险评估、治疗阈值及特殊人群管理等方面提出了多项重大更新。

一、核心定义与诊断标准：稳定中的精细化

*血压分类维持四类法（表4）：正常（<120/<80 mmHg）、升高（120-129/<80 mmHg）、1级高血压（130-139或80-89 mmHg）、2级高血压（≥140或≥90 mmHg）。诊断仍需非同日2次就诊、且每次重复测量≥2次的平均值（COR 1, LOE B-NR）。

*确诊方式革新：强烈推荐使用诊室外血压监测（ABPM或HBPM）确诊高血压，特别是当诊室血压在130-159/80-99 mmHg时，需做诊室外血压测量，以排除白大衣高血压（COR 1, LOE A）。

*摒弃“高血压急症”术语：统一使用“严重高血压”（>180/120 mmHg）描述显著升高的血压，无论是否伴有急性靶器官损害（表1）。

二、风险评估革命：PREVENT模型成为决策核心

本次指南最大的变革之一是引入并强力推荐使用PREVENT™（预测心血管事件风险）模型进行10年心血管疾病（CVD）风险评估（COR 1, LOE B-NR），取代了此前的汇集队列方程（PCEs）：

1.  模型优势：

    *   数据更现代、人群更广泛：基于1992-2022年10年的320万人的数据，涵盖多种族（白人、黑人、西班牙裔、亚裔）。

    *  预测终点更全面：预测总CVD风险（心肌梗死、卒中和心力衰竭），而PCEs仅预测动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）

。

   *  纳入关键变量：整合了估算肾小球滤过率（eGFR）、尿白蛋白肌酐比（UACR）等肾脏指标，以及社会剥夺指数（Social Deprivation Index, SDI），更贴合高血压的靶器官损害和社会决定因素。

   *  校准更优：在当代美国人群中验证显示校准度显著优于PCEs（PCEs高估风险2倍）。

   *  适用年龄更广：适用于30-79岁人群（PCEs仅适用于40-79岁未使用他汀者）。

2.  风险阈值界定“高危”：指南明确将PREVENT评估的10年CVD风险≥7.5% 作为需要更积极干预的“高危”阈值。该阈值与SPRINT试验中使用的Framingham风险评分≥15%以及PCEs评估的ASCVD风险≥10%大致等效（第1.4章, 第9章）。

三、治疗启动阈值：基于风险的分层管理（图6）

指南重构了药物治疗的启动时机，核心内容是基于总体CVD风险而非单一的血压数值：

1.  所有高血压患者：≥140/90 mmHg时，（本文定义为高危人群，与ESC的定义一致）启动药物治疗以降低CVD事件和死亡风险（COR 1, LOE A）。

2.  临床确诊CVD患者：≥130/80 mmHg时，启动药物治疗进行二级预防（COR 1, LOE A）。

3.  无临床CVD，但属于“高危”人群：≥130/80 mmHg时，启动药物治疗进行一级预防。“高危”定义为满足以下任一条件：

    *   糖尿病

    *   慢性肾脏病（CKD）

   *   PREVENT评估的10年CVD风险≥7.5%（COR 1, LOE A）。

4.  无临床CVD且非“高危”（PREVENT风险<7.5%）：

    *   先进行3-6个月生活方式干预（第5.1章）。

    *   若干预后血压仍≥130/80 mmHg，则启动药物治疗，以预防靶器官损害和血压进一步升高（COR 1, LOE B-R）。

> 关键点：PREVENT风险≥7.5%已成为启动强化降压治疗（130/80 mmHg阈值）的关键分水岭。

四、药物治疗策略：路径更清晰，依从性是关键

1.  一线药物选择：噻嗪样利尿剂（氯噻酮、吲达帕胺）、长效二氢吡啶类CCB、ACEI或ARB被推荐作为一线治疗，因其在降低CVD风险方面证据确凿（COR 1, LOE A）。氢氯噻嗪（HCTZ）效果相对较弱，尤其在合并CKD或肥胖时。

2.  初始单药 vs. 联合治疗：

    *   2级高血压：强烈推荐起始使用两种不同类别的降压药，优选单片复方制剂（SPC） 以更快控制血压、提高依从性（COR 1, LOE B-R）（表14列出常用SPC）。

    *   1级高血压：起始单药治疗，后续根据血压调整剂量或加药（COR 2a, LOE C-EO）。

3.  药物选择禁忌：

    *   禁止联合使用ACEI、ARB和/或直接肾素抑制剂（如阿利吉仑），因增加高钾血症、低血压、晕厥和肾功能损害风险（COR 3 Harm, LOE A）。

    *   妊娠期或计划妊娠者禁用：阿替洛尔、ACEI、ARB、直接肾素抑制剂、硝普钠、MRA（COR 3 Harm, LOE B-NR）（第5.5章）。

4.  目标血压：<130/80 mmHg仍是所有成人高血压患者的首要目标（COR 1, LOE B-NR），需考虑个体化因素（如高龄衰弱、预期寿命有限）（第6.1章）。

5.  提高依从性策略：

    *   每日一次给药优于多次给药（COR 1, LOE B-R）。

    *   SPC能显著减少药片负担，提高依从性和持久性（COR 1, LOE B-R）。

    *   药物提醒工具、患者教育/自我管理干预也有助于改善依从性（COR 2a, LOE B-R）（第5.2.5章， 表15）。

五、重要更新要点：筛查、替代治疗与特殊人群

1.  原发性醛固酮增多症（PA）筛查扩大化：

    *   所有耐药性高血压患者（无论是否伴低钾血症）均应筛查PA（COR 1, LOE B-NR）。

    *   初筛时无需停用大多数降压药（除MRA外），以降低筛查障碍（COR 1, LOE C-LD）。

    *   筛查指征还包括：高血压伴自发性/利尿剂诱发低钾血症、OSA、肾上腺意外瘤、早发高血压或早发卒中家族史（<40岁）。2级高血压患者也可考虑筛查（COR 2b, LOE C-EO）（第3.2.3.1章）。

2.  钾盐替代策略获推荐：

    *   对于盐摄入主要来自家庭烹饪或调味的人群，使用钾盐替代品（含25-30%氯化钾）有助于预防或控制高血压（COR 2a, LOE A）。

    *   除外情况：CKD患者或使用影响钾排泄药物（如ACEI/ARB、MRA、保钾利尿剂、环孢素/他克莫司）者，使用钾盐替代品时需监测血钾（第5.1章）。

3.  慢性肾脏病（CKD）合并高血压：

    *   推荐使用RAAS抑制剂（ACEI或ARB，二者选一，不可联用）以降低CVD风险和延缓肾病进展（COR 1, LOE B-NR）。

    *   适用人群：eGFR<60 ml/min/1.73m²且UACR≥30 mg/g（第5.3.8章）。

4.  妊娠期高血压管理强化：

    *   慢性高血压孕妇（孕前高血压或孕20周前血压140-159/90-109 mmHg）应接受降压治疗，目标血压<140/90 mmHg（COR 1, LOE B-R）。

    *   严重高血压孕妇（收缩压≥160 mmHg或舒张压≥110 mmHg）需在**30-60分钟内**降压至<160/<110 mmHg（COR 1, LOE B-NR）。

    *   计划妊娠或已妊娠的高血压患者应咨询使用小剂量阿司匹林以降低子痫前期风险（COR 1, LOE B-R）（第5.5章）。

5.  肾动脉去神经术（RDN）规范化：

    *   当考虑实施RDN的患者应由多学科专家团队（擅长难治性高血压专家和RDN介入治疗专家）进行评估（COR 1, LOE C-EO）。

    *   必须进行共同决策，充分讨论RDN与继续药物治疗的获益（降压）与潜在风险（COR 1, LOE C-EO）（第5.6章）。

6.  无急性靶器官损伤的严重高血压：

    *   对于因非心脏原因住院、无急性靶器官损伤证据且血压<160/120 mmHg的患者，不推荐额外使用静脉或口服降压药进行急性降压（COR 3 Harm, LOE C-LD）（第6.2章）。

六、争议与挑战：证据不足与未来研究方向（第7章）

指南也明确了当前存在的问题，如研究证据不足以及未来研究方向：

1.  诊室外血压监测：ABPM和HBPM的最佳实施、标准化以及成本效益比仍需更多研究。

2.  钾盐替代：在西方饮食模式（加工食品为主）中的普适性、长期安全性以及在特定人群（如CKD）中的具体应用策略。

3.  精准降压目标：不同亚人群（如极端年龄、不同种族/民族、特定合并症）的个体化目标值。

4.  肾动脉去神经术：长期疗效、安全性、最佳患者选择标准以及不同技术平台的比较。

5.  新型设备与干预：无袖带血压设备的验证和临床应用潜力，以及创新干预措施（如针对环境因素）的效果评估。

参考文献：2025AHA/ACC/AANP/AAPA/ABC/ACCP/ACPM/AGS/AMA/ASPC/NMAPCNA/SGIM Guideline for the Prevention,Detection, Evaluation, and Managementof High Blood Pressure in Adults